|
|
Institutet Skinfaxe, Uppsala
KVALITET INOM HANDIKAPPOMSORG Patricia Ericsson Kent Ericsson
BAKGRUND I budgetdokumentet för 1992 formulerade Omsorgsstyrelsen vid Nordvästra Omsorgsområdet i Stockholms läns landsting ett krav på kvalitetsmätning inom de verksamheter som man bedrev, främst den del som berör omsorger om personer med förståndshandikapp. Detta kvalitetsprogram skulle innebära att
Detta beslut var ett krav på kvalitet formulerat på politisk nivå. Uppgiften för förvaltningen blev därvid att formulera kvalitetskrav för omsorgstjänsterna, utveckla former för kvalitetsuppföljning på basenhetsnivå samt genomföra föreslagna kvalitetsmätningar. Detta blev ett uppdrag som genomförts i projektform och som nu avrapporteras genom denna slutrapport. Kvalitetsuppföljning - ett historiskt perspektiv Florence Nightingale I den snabba förändring av offentlig verksamhet som pågått sedan 90-talets början har man kommit att förknippa kvalitetskrav med nya organisationsformar karaktäriserade av beställarfunktioner och konsumentinflytande. Men krav på kvalitet inom vård, och metoder för att beskriva och kontrollera dem, har funnits tidigare. Bland de första som uttryckte kvalitetskrav var Florence Nightingale (1820-1910) som i sin bok "Notes on Nursing" angav riktlinjer för ett innehåll med kvalitet och tekniker för mätning och förbättring av kvalitet inom medicinsk vård. Omsorgslagar sedan 40-talet Omsorger för personer med psykisk utvecklingsstörning har under efterkrigstiden i stor utsträckning reglerats, båda till sin utformning och sitt innehåll, av lagstiftning medan kontrollfunktionen har utförts av centrala myndigheters inspektionsverksamhet. Under längre tid hade dessa inspektioner även funktionen av att godkänna en verksamhet för att berättiga dem till statliga ekonomiska bidrag. Övergripande mål för omsorgsverksamhet fann man därför i gällande lagstiftning medan Socialstyrelsen svarade för uppföljning genom sina inspektioner. I dessa detaljerade lagar fann man en precisering av hur dessa omsorger skulle utformas inom landstingen, för att sedan kunna kontrolleras. I och med 1986 års omsorgslag, en s.k. ramlag, ställdes nya krav på uppföljning hos den ansvariga myndigheten. Denna förändring av ansvaret för uppföljning sammanföll med övrig samhällsutveckling mot ökad decentralisering av ansvar för såväl ekonomi som innehåll. Övergripande och generella mål skulle konkretiseras och relateras till lokala behov och omständigheter. Detta fick konsekvenser även för formerna för uppföljning. Målstyrning, d.v.s. formulering av mål med åtföljande krav på mätbara och uppföljningsbara prestationer, blev en av de metoder som kom att användas. Målformulering och uppföljning av verksamheter blev i större utsträckning en angelägenhet även för den lokalt ansvariga förvaltningen. Internationella aspekter Ackreditering och kvalitetssäkring Internationellt finner man en större benägenhet att skilja mellan den som är ansvarig för att erbjuda en verksamhet, det faktiska stödet och en viss form av service till en person, och det organ som formulerar mål och krav och som sedan bedömer i vilken utsträckning som de uppfylls. Ett exempel på ett sådant organ är den i USA verksamma "Accreditation Council for Facilities for the Mentally Retarded". Denna organisation svarar för formulering av krav som ställs på en verksamhet samt utveckling av metoder for kontroll av att de följs. Verksamheter bedöms, och erhåller ekonomiskt stöd, utifrån hur väl man har svarar mot de krav som ställts. Denna tradition har gett upphov till ett mer omfattande arbete kring formulering av kvalitetsmål och utveckling av en metodik med instrument för kontroll av dess förverkligande. Förekomsten av en större andel verksamheter i privat regi har också varit en bidragande faktor till utveckling av olika kvalitetsprogram och system för kvalitetssäkring. Ett exempel är ett projekt som "King's Fund Organisational Audit" driver tillsammans med några lokala myndigheter, för att arbeta med utveckling av metoder för kvalitetsrevision. Perspektiv på kvalitet Ett val I denna utveckling, internationellt och i Sverige, kvarstår dock val av ett perspektiv ur vilket dessa mål och krav skall formuleras, förverkligas och utvärderas. Av tradition har det varit olika organ som formulerat mål och som erbjudit tjänster. Den organisation som formulerat målen har svarat för uppföljning av att de följs, d.v.s kontrollfunktionen. Den andra organisationen har svarat för att förverkliga dessa mål genom att producera sådana tjänster som krävs för att en person skall erhålla omsorger. En samhällsutveckling mot ett system där funktionen av producent och konsument tydliggörs, har dock bidragit ytterligare till en förskjutning av perspektiv i dessa frågor. Det har blivit aktuellt att söka målformuleringar ur den enskilde personens perspektiv, det s.k. brukarperspektivet, och att finna former där dessa grupper får tillfälle att yttra sig kring måluppfyllelse. Uppdraget från förvaltningen i Nordvästra Omsorgsområdet kan ses som en naturlig följd av denna utveckling. Dels föreligger ett ökat ansvar för kvalitetsuppföljning hos den lokala förvaltningen, dels har ett successivt systemskifte lett till en tydligare gränsdragning mellan beställaren av tjänster och de som producerar och levererar dessa. Man har också i större utsträckning uppmärksammat "konsumentens" roll i avgörandet om hur dessa tjänster skall utformas. Detta uppdrag formulerades mot denna bakgrund då man ansåg att "projektet skulle utföras i nära samverkan med utvalda basenheter där personal och brukare (företrädare) engageras", där personalen representerar producenten och personens företrädare blir en talesman för konsumenten. Kvalitetskrav av skilda slag Föreskrifter i Omsorgslagarna Syftet med de omsorger som skall erbjudas personer med handikapp, så som det har uttryckts i lagstiftningen, speglar en utveckling som har pågått sedan 40-talet. Man har syftat till en utveckling av former som skall bidra till att samhällets stöd och service skall göra det möjligt för dessa personer "att leva som andra, i gemenskap med andra". På detta sätt formulerades det övergripande målet i 1986 års Omsorgslag. Där underströks också att omsorger skulle inriktats på att utveckla personens egna resurser och bygga på deras självbestämmanderätt och integritet. Dessa omsorger skulle också "anpassas till mottagarens individuella behov och utformas så att de är lätt tillgängliga för de människor som behöver dem". Med dessa formuleringar har samhället uttryckt mål för den verksamhet som skall bedrivas. Det kvalitetsmål som får ökad betydelse i 1993 års "Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade", LSS, berör den enskildes möjligheter att påverka sin egen situation, och utgör en ytterligare betoning av den perspektivförskjutning som tidigare nämnts. I 6:e paragrafen LSS sägs att "den enskilde skall i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges." I de förordningar, kommentarer och tillämpningsföreskrifter som kompletterar lagarna, finner man detaljerade uppfattningar om krav som skall ställas på verksamhetens kvalitet. Omsorgsformer, som t.ex. bostäder, dagliga verksamheter, insatser för korttidsavlastning eller stöd och service av annat slag, beskrivs utifrån de normer eller den standard som samhället anser bör gälla. Exempel på kvalitetskrav i dessa omsorger är antal personer som bör dela ett kollektivt boende, utformning och lokalisering av enheter för verksamheter, utbildningskrav för olika personalkategorier och inte minst de juridiska bestämmelser som en lag innebär. Genom olika rapporteringssystem skall sådana kvalitetskrav kunna följas upp och kontrolleras. Målformuleringar ur ett förvaltningsperspektiv Inom en förvaltning som ansvarar för förmedling av lagstadgade omsorger finner man lokala formuleringar av de kvalitetsmål som beslutas på politisk nivå. Dessa har ibland presenterats som måldokument som skall gälla över flera år eller i anslutning till det årliga budgetdokument där både kvantitativa och kvalitativa mål uttryckts. Sådana mål har vanligen uttryckts ur en förvaltnings eller myndighets perspektiv, d.v.s. en beskrivning av de insatser som erbjuds. Dessa beskrivningar är ofta, som i de lagmässiga kraven på kvalitet, uttryck för godtagbar materiell standard, utformning eller lokalisering av enheter, platsantal eller frågor om personalens kvalifikationer. Sällan har det funnits detaljerade krav på kvalitet som är relaterade till det liv som personen med handikapp förväntas kunna leva. Sedan verksamheter har börjat beskrivas inom ramen för ett "målstyrningssystem" har liknande mål för kvalitet formulerats som inriktningsmål. Svårigheten har dock kvarstått kring hur man skall kunna uttrycka dessa som uppföljningsbara effektmål. Målen har haft samma innebörd som, och oftast härletts ur, gällande lagar men uttryckts på ett mer övergripande sätt, som t.ex. att "attraktiv och konkurrenskraftig omsorgsservice skall erbjudas som ger ökat reellt brukarinflytande". Svårigheter har funnits kring hur, och vem, som skall definiera begrepp som "attraktiv omsorgsservice". Kvalitetsuppföljning som utvecklingsarbete Under lång tid har man inom ramen för utvecklingsarbete bedrivit projekt som syftar till att beskriva, utveckla och dokumentera omsorgers kvalitet och dess innebörd för personer med handikapp. Utvärdering av verksamheter har även ingått som en del av den offentliga förvaltningens ansvarsområde, samtidigt som universitet och högskolor har svarat för en väsentlig del av det uppföljningsarbete som pågått. Internationellt har kvalitetsuppföljningar av samhällets service varit en uppgift för såväl privata som offentliga organ. Även här spelar universiteten en viktig roll. Av direkt intresse för detta projekt kan nämnas det arbete som pågått vid tidigare nämnda "Accreditation Council for Facilities for the Mentally Retarded" i USA och de projekt som utförts vid "The King's Fund Centre for Health Services Development" i London. I Sverige har forskningsgrupp Mental Retardation i Uppsala arbetat med kvalitativa uppföljningar och utvärderingar av omsorger för personer med begåvningshandikapp i över 20 år. Inom dessa grupper har den enskilde personens eget perspektiv på den erbjudna omsorgens kvalitet getts stor uppmärksamhet. Detta perspektiv har inneburit en betoning av konsekvenserna för den enskilde personens livssituation, av de omsorgsformer eller insatser som varit tillgängliga. Kvalitet på resultaten av en insats, snarare än på själva insatsen, har blivit utgångspunkt när man gör sina beskrivningar. Kvalitetsuppföljning inom näringslivet Utifrån denna förskjutning av perspektiv, från betoning av den insats som erbjuds till konsekvenser och innebörd för mottagaren, finner man många paralleller med utvecklingen inom näringslivet. Att kvalitet kan beskrivas och utvärderas ur olika perspektiv har längre uppmärksammats inom industri, där kundens uppfattning har haft större betydelse än inom den offentliga sektorn. När kvalitet definieras inom industri har man på senare år använt sig av en kvalitetsdefinition från Standardiseringskommissionen, SS 02 01 04. Kvalitet definieras där som
När en definition som denna accepteras, som utgår från brukarens eller konsumentens intressen, blir det nödvändigt att få veta deras egen uppfattning om sina behov och önskemål samt deras förväntningar och krav på en vara eller tjänst. Uttryck för detta blir olika former av konsumentundersökningar där såväl behov och önskemål som tillfredställelse undersöks. Denna relation mellan producent och kund, som är självklar inom näringslivet, kan te sig naturlig även inom en verksamhet som är präglad av service eller vård, när man talar on en "konkurrenskraftig omsorgsservice" eller ett s.k. köp- och säljsystem. Då blir det nödvändigt att dels identifiera "kunden", dels att få kvalitet beskriven ur dennes perspektiv. För att kunna "tillfredsställa" kundens behov, behövs kunskap om hans förväntningar och krav. En allmänn uppfattning inom olika vårdsektorer idag är dock att det behövs större satsningar och mer utvecklingsarbete kring dessa frågor. Erfarenheter med denna utgångspunkt börjar emellertid samlas, t.ex. från utländska projekt där man har påbörjat ett arbete där personerna med begåvningshandikapp, eller deras företrädare, medverkar vid formulering av de kvalitetskrav som ställs på den service som erbjuds. Ett sådant projekt, som utgår från Kings's Fund Centre, har engagerat personer med begåvningshandikapp att själva utföra en kvalitetsuppföljning bland dem som utnyttjar en viss form av service. Kvalitetsredovisning i offentlig verksamhet Inspektions- och tillsynsverksamhet På samma sätt som man har funnit olika utgångspunkter för att beskriva mål och förväntningar på kvalitet på de omsorger som erbjuds personer med handikapp, finns olika sätt att redovisa resultat, eller prestationer, i relation till ställda mål. Medan kvalitetskrav formulerades i form av övergripande mål och riksomfattande direktiv kring utformning av omsorger, fanns anledning att följa upp sådana direktiv med inspektioner. Det är Socialstyrelsen som varit ansvarig för denna typ av uppföljning och redovisning av kvalitet, med sin omfattande inspektionsverksamhet. Dessa inspektioner har utförts på olika sätt men det gemensamma har varit att man avger ett slutligt utlåtande eller omdöme i form av en inspektionsrapport. Innan den blev slutlig, eller offentlig, gavs vanligtvis tillfälle för yttrande från de parter som var berörda. Fakta kunde kontrolleras och åsikter kunde bemötas. Den slutliga rapporten kunde sedan användas som jämförelsematerial när olika verksamheter ställdes mot varandra. Det har förekommit att kvalitet på omsorger som beskrivits eller kontrollerats på detta sätt, sedan rangordnats och offentliggjorts. På lokal nivå har den tillsynsverksamhet som utförts av förtroendevalda haft en liknande funktion, om något mer informell, och med varierande metoder för att genomföra dem mellan förvaltningar. Denna tillsyn var dock reglerad i 1967 år Omsorgslag och följande års stadga angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. Gemensamt har dock varit att en pågående verksamhet analyseras och vad som framkommer ställs mot tidigare uppställda mål. Detta redovisas sedan i en rapport. Vem som belyser verksamheten har varierat, likaså systematiken kring vilka egenskaper hos verksamheten som studeras och hur intrycken avrapporterats. Funktionen har dock varit att en utifrån kommande instans granskar verksamheten mot uppställda mål. Verksamhetsberättelser En annan tradition, som förekommit parallellt med ovan nämnda tillsynsverksamhet, har varit enhetens årliga verksamhetsrapport. En sådan redovisning har varierat, både till form och innehåll, mellan verksamhetsformer och förvaltningar. De har varierat mellan välstrukturerade rapporter, som följer en förut bestämd mall till fria redogörelser för en verksamhet. Sådana rapporter har fyllt funktionen av offentliggörande av en verksamhet men har saknat de viktiga aspekter som en utomstående iakttagare eller bedömare tillför. Prestationsrapportering Prestationsrapporter har blivit en allt oftare förekommande företeelse inom offentlig verksamhet. Detta har skett delvis till följd av nya styrsystem, med införande av uppföljningar mot bestämda prestationsmål, men även till följd av förändrade ekonomiska villkor. I den mån kvalitetsmål har kunnat formuleras på ett kvantifierbart sätt har dessas uppfyllelse kunnat redovisas i prestationsrapporter. Tillgänglighet eller utnyttjande av en tjänst eller en serviceform är exempel på kvalitetsmål som har kunnat kvantifieras på detta sätt. Däremot har redogörelsen för den subjektiva upplevelsen av en sådan tjänst krävt andra former av redovisning. Gemensamt för dessa exempel på former av kvalitetsredovisning är funktionen att "granska en verksamhet mot uppställda mål och regler". En tydlig parallell till denna funktion finns i ekonomisk redovisning där revisionens funktion är att gå in i en organisation med uppgift att granska den. Jämförelsen med det ekonomiska systemet i en organisation har visat sig vara fruktbar. Jämförelse med ekonomisk redovisning och revision I den litteratur och språkpraxis som utvecklats kring kvalitetssäkring inom offentlig sektor finns ett flertal paralleller med uppföljning och kontroll av ekonomi. Några av de tidigare nämnda utländska erfarenheterna utgår från denna ekonomiska referensram när man talar om "Quality Auditing", kvalitetsrevision, i samband med uppföljning av kvalitet i en organisation. Offentlig verksamhet, som alla organisationer, har ett system för hur den skall styra och mäta sin ekonomiska verksamhet. I en budget och i de flerårsberäkningar som den innehåller, ingår målformuleringar för hur medel skall användas och ett system finns för uppföljning av dessa mål. Regelbundet återkommande rapporter gäller dels medelsförbrukning och prestationsredovisning, dels prognoser av kommande utfall. På liknande sätt kan man inom en organisation eller förvaltning uttrycka en "kvalitetspolicy", där principer eller strategier som skall vara vägledande för arbetet med kvalitet, blir preciserade. Detta kräver i sin tur ett "kvalitetssystem" för hur organisationen skall styra och mäta sin verksamhet utifrån uppställda mål för kvalitet. En sådan kvalitetsstyrning i en organisation förutsätter och kräver metoder och aktiviteter som tillämpas för att uppfylla krav på kvalitet samt en ansvarsfördelning vad avser arbetet med kvalitet. En överföring av den struktur som omger det ekonomiska redovisningssystemet till ett kvalitetssystem innebär att hela organisationen berörs av en kvalitetspolicy. I näringslivet påstås att ansvaret för 80% av brister i kvalitet ligger i organisationen utanför själva produktionslinjen. Om dessa erfarenheter är överförbara till offentlig sektor är osäkert. Det kan dock vara relevant att uppmärksamma denna erfarenhet inför uppbyggnad av en organisation för kvalitetssäkring. Kvalitetsrevision i en omsorgsförvaltning Ekonomisk revision Revision innebär att en revisor går in i en organisation för att granska den utifrån uppställda mål. Revisorn finns utanför organisationen, är oberoende och skall följa bestämda regler för sitt arbete. Revisorns uppgift är dels att granska bokföring, dels att upprätta bokslut. För detta granskas tillgångar och brister, intäkter och kostnader. Revisorn granskar verksamheten med avseende på om den följer uppställda mål och regler. En rapport avges, kring vilken berörda kan yttra sig inför det att revisorn slutligen lämnar rapporten till styrelsen, som sedan fattar lämpliga beslut. Kvalitetsrevision En liknande process skulle kunna följas vid kvalitetsrevision. Med syfte att genomföra en oberoende granskning eller objektiv bedömning av en verksamhets kvalitet, bör den utföras av en part som inte har direkt produktionsansvar. Antingen genom en utifrån kommande revisor eller genom en part i organisationen, med funktion av revisor som representerar beställarens intresse. Kravspecifikation Verksamheten skall granskas mot förut bestämda och uppställda mål och regler. De specificerade krav som beställaren har ställt på de enheter som skall erbjuda omsorger skall kunna innehålla mål och regler mot vilka verksamheten skall bedömas. Genom utarbetande av kravspecifikationer för verksamhetsformer som erbjuder omsorgstjänster, blir dessa mål således formulerade. Kravspecifikationen blir uttryck för den kvalitetspolicy som råder. Exempel på kravspecifikation för fem omsorgsformer finns i bilaga 1. En omsorgsprocess Kärnan i ett omsorgsarbete är den omsorgsprocess som äger rum, d.v.s. de aktiviteter som skapas för att en enskild person får det stöd och den service som han har behov av. Inom en omsorgsenhet som har ett ansvar för flera personer, blir denna omsorgsprocess vidare. Parallellen till revisorns granskning av den ekonomiska bokföringen finns i en granskning av hur omsorgsprocessen genomförs. Inom en omsorgsorganisation är denna ofta mycket informell, utan större medvetenhet kring den omsorgsprocess som ändå pågår. När den enbart finns som muntlig tradition ökar svårigheterna att se och förstå vad som är målet för en verksamhet, hur dessa bidrar till den enskilde personens liv, och hur väl målen efterföljs. Man kan säga att man saknar ett bokföringssystem! Genom att bli medveten om den omsorgsprocess som pågår kan man tydliggöra och följa upp vad som sker för den enskilde personen vid en enhet. Den handlar om att man inom en enhet har skapat tillfälle för att ta ställning till vilket liv en person önskar leva och vilka insatser som denna enhet skall bidra med för att detta liv skall kunna förverkligas. Detta skede följs av att man sedan planerar de verksamheter som man skall erbjuda för att aspekter av detta liv skall kunna bli verklighet. Efter att man sedan genomfört verksamheter som man funnit lämpliga, behöver man följa upp vad som skett med avseende på om verksamheterna verkligen bidrog till det liv som personen hade uttryckt önskemål om. De erfarenheter som växer fram vid denna uppföljning blir kunskapen om vad denna enhet kan bidra med till den enskilde personens tillvaro. Denna kunskap blir i sin tur också grund för ett nytt ställningstagande till vilket liv personen önskar leva och vad man skall kunna bidra till för att detta skall kunna bli verklighet. Denna process fortsätter så länge som man har ett ansvar för omsorger om en enskild person! Denna process illustreras i figur 1.
Figur 1. Omsorgsprocessen på individuell nivå. För den enskilde personen blir följden av detta arbete ett upprättande av en individuell plan där beslutade och planerade insatser redovisas. En sådan plan kan upprättas i anslutning till ett planeringssamtal där personen, tillsammans med sin företrädare, och en representant för enheten deltar. Relationen kan få karaktär av en förhandling mellan parter där en överenskommelse träffas mellan personen och den enheten vars insatser han utnyttjar. Uppföljningen av denna överenskommelse blir en utvärdering av omsorgsprocessen för båda parter. Individuell plan Upprättandet av en individuell plan, som dokumentation över den överenskommelse som träffats, är ett arbetssätt som stämmer väl överens med den utveckling mot större inflytande och medbestämmande som anges i LSS. I denna lags 10:e paragraf, föreskrivs
I kommentarerna till lagen (Ceder & Leczinsky: Handikappreformen, 1993) påpekas att en sådan plan bör utgå från den enskildes egna mål, intressen och önskemål. Det föreslås också att planen skall omprövas fortlöpande, minst en gång om året. En sådan individuell plan upprättas genom att den enskilde ges tillfälle att framföra sina önskemål och förväntningar. En överenskommelse med en företrädare för den verksamhet som berörs måste sedan grundas på de synpunkter som personen fört fram. I det fall där uttryckta önskemål eller behov enbart kan tillgodoses genom insatser från annan verksamhet eller kompetensområde, bör nödvändiga åtgärder tas för att berörda underrättas om detta så att den enskilde får tillfälle att framföra sina synpunkter till rätt instans. Upprättandet av en individuell plan, som instrument för kvalitetsuppföljning i en omsorgsorganisation, understryker det synsätt som innebär att kvalitetskrav på omsorger växer fram ur överenskommelser mellan omsorgsorganisationen och de personer med handikapp som brukar dess tjänster. Planeringssamtal De samtal som sker kring en persons omsorger innehåller olika moment. Utgångspunkten är de önskemål och behov som framförs av personen eller dennes företrädare. Denna begäran kan ske informellt och beröra vardagliga företeelser eller aktiviteter. Men önskemål och behov kan även uttryckas som en formell begäran om stöd och service, som behandlas enligt gällande regler som bl.a. innebär att den skall kunna prövas i länsrätt. En eller flera överenskommelser kan ingå i den individuella planen. Verksamhetsplan Den individuella planen innehåller de insatser kring en enskild person som man har kommit överens om. För att den skall kunna genomföras krävs dock att de insatser som överenskommelsen innehåller, införlivas av enheten och blir en del av dess totala verksamhet. Därmed uppstår den del av omsorgsprocessen som pågår på enhetsnivå. Där ligger ansvaret för att kunna skapa de insatser som krävs för att de omsorger som efterfrågas skall bli tillgängliga för en enskild person. För att detta skall kunna bli verklighet krävs dock kompetens hos denna organisation. Den måste exempelvis kunna disponera adekvata fysiska miljöer, goda bostäder som skall kunna bidra till ett boende till ett antal personer, en välutbildad personalgrupp och en anda inom organisationen som uttrycker respekt för de personer som man har ett ansvar för. Inom denna enhet måste också finnas administrativa rutiner för att svara mot de krav som ställs av samhället för att kunna genomföra sitt uppdrag. Denna del av omsorgsprocessen, den som äger rum på organisatorisk nivå, består då av ett arbete mellan omsorgsenheten och de personer som man skall erbjuda omsorger, tillsammans med deras företrädare. Detta illustreras av figur 2. Utgångspunkten för organisationen blir då att ta ställning till vilka verksamheter som skall bedrivas, för att sedan planera dessa, genomföra dem för att sedan följa upp och igen ta ställning till den fortsatta verksamheten.
Figur 2. Omsorgsprocessen på organisatorisk nivå. På organisatorisk nivå upprättas en verksamhetsplan som innehåller beslutade och planerade verksamheter. I en sådan skall man kunna finna en redovisning av planerade aktiviteter samt en plan över organisatoriska insatser och planerat resursutnyttjande. Arbetet kring upprättande av en verksamhetsplan bör underlättas av det arbetssätt som har utvecklats genom s.k. målstyrning, där den enskilde personens individuella plan ligger till grund för de verksamheter som skall genomföras. Uppgiften vid kvalitetsrevision blir därför att också granska huruvida organisationen arbetar för att förverkliga uppställda organisatoriska mål. På liknande sätt som vid ekonomisk revision skall en rapport avges kring vilken berörda parter har möjlighet att yttra sig inför det att revisorn slutligen lämnar rapporten till en styrelse som sedan fattar de lämpliga besluten. Instrument för individuell beskrivning En revisor kan, som ett led i sin granskning av omsorgsprocessen, använda sig av ett instrument för att beskriva kvaliteten på den tillvaro som den enskilde personen lever under, och uttrycka den i lämpliga kvalitetsdimensioner. Det finns flera källor med information till en sådan analys. Det kan naturligtvis vara personen själv, dennes företrädare eller en annan viktig person. Det kan också vara anhörig eller personal eller annan som känner personen väl. För att pröva detta tillvägagångssätt har ett antal sådana instrument utvecklats med syfte att ge den enskilde, eller dennes företrädare, tillfälle att ge sina omdömen om de omsorger som personerna erhåller. Detta instrument är utformat som ett frågeformulär där frågorna är valda för att beskriva ett antal kvalitetsdimensioner. Val och utformning av dessa dimensioner speglar dels gängse kvalitetskrav på omsorger om personer med handikapp, dels uppfattningar om vad som uppfattas som kvalitet, uttryckt av personerna själva, av deras företrädare och av personal. Urvalet stämmer väl överens med internationella erfarenheter av att utveckla liknande instrument för granskning av kvalitet. De kvalitetsdimensioner som använts redovisas i bilaga. Frågeformulären har utarbetats på uppdrag av Nordvästra Omsorgsområdet och har även utprövats vid ett antal enheter inom områdets habiliteringsverksamhet. De har utformats så att man tar ställning till 25-40 frågor som beskriver 8-12 kvalitetsdimensioner. Svaren ger uttryck för hur väl man anser att en dimension har uppfyllts för den person kring vilken man svarar. Sammanställningen av svaren på individnivå ger en bild av i vilken utsträckning som man anser att kvalitetskraven har uppfyllts för en enskild person. En sammanställning över personer på en enhet ger en bild av i hur hög utsträckning man lever ett liv med kvalitet på denna enhet. Detta instrument för beskrivning av kvalitet kan användas som en del i en kvalitetsrevision, antingen av en part i en förvaltning eller av en utomstående revisor. Den skulle också kunna användas exempelvis på begäran av anhöriga eller företrädare till en person med handikapp eller på begäran av personen själv. Bokslut Bokslutet blir den del av en kvalitetsrevision där en redovisning avges över hur omsorgsprocessen har genomförts vid en enhet, d.v.s. en kvalitetsredovisning. Det sker genom att sammanfatta hur väl man följt de överenskommelser som de individuella planerna innehåller och huruvida man följt reglerna för hur de tillkommit. Till ett bokslut hör också att sammanfatta verksamhetsplanen med avseende på hur verksamhetens tillgångar och intäkter har använts, d.v.s. resurser i form av personal eller andra organisatoriska insatser för stöd och service. Revisorns funktion blir också att granska hur väl man följt de regler som finns för verksamheten, exempelvis uttryckta i de lagar och föreskrifter som styr verksamheten, och hur väl man följt planer och aktiviteter för enheten som man kommit överens om. Revisorns slutliga rapport bör kunna utformas enligt en förut bestämd mall för kvalitetsredovisning. Exempel på uppläggning av en sådan finns som bilaga 2. Den bör kunna redogöra för hur enheten i sin helhet svarat mot de kvalitetskrav som ställts. Avslutande kommentar Ambitionen att beskriva och mäta kvalitet på omsorger som erbjuds personer med handikapp är ingen ny företeelse. Faktorer i dagens samhällsutveckling har dock bidragit till ett ökat intresse för att utveckla kvalitetsprogram och system för kvalitetssäkring. Under åren har olika instanser i samhället haft ansvaret för att formulera de mål som skall vara styrande för omsorgsverksamhet och därmed för målrelaterad uppföljning av kvalitet. Erfarenheter har dock visat på komplexiteten inom detta område. Den mångfald av perspektiv ur vilka kvalitet kan uppfattas är bara ett exempel. Andra faktorer som bidrar till svårigheter att fånga kvalitetsbegreppet kan vara den dynamiska förändring av former för organisation och finansiering som pågår inte bara inom denna handikappomsorg utan inom välfärdssamhällets serviceformer i allmänhet. Till detta bidrar också den intressekonflikt som ligger i att en organisation som ansvarar för att erbjuda omsorgstjänster, samtidigt är ansvarig för utvärdering av dess kvalitet. En frågeställning som detta projekt inte haft förutsättningar att analysera närmare, är jämförelsen mellan olika metoder för kvalitetsuppföljning. Trots allt har många erfarenheter gjorts under senare år och allt större erfarenheter börjar nu finnas kring att arbeta mer systematiskt med dessa frågor inom handikappomsorg. Här finns en variation från opinionsundersökningar, t.ex. av samtliga kommuninvånares syn på kommunal service, till mycket ingående intervjuer med ett begränsat antal personer om sina upplevelser av att bli bemött i offentlig service. En annan källa är också omfattande erfarenheter inom ramen för ett forsknings- och utvecklingsarbete, som skulle kunna tillämpas inom denna handikappomsorg. Avgörandet om form och innehåll för ett program för kvalitetssäkring blir till stor del beroende av den prioritet som kvalitetssäkring får i en organisation. En gemensam erfarenhet är dock att en satsning på ett kvalitetsprogram eller ett system för kvalitetssäkring inom en organisation kräver en klart uttalad och väl förankrad policy som tillämpas på alla nivåer inom organisationen. Erfarenheter har visat på det beroende som finns mellan nivåer i en verksamhet i detta avseende. Det är en genomgående erfarenhet att ett kvalitetsprogram inte med framgång kan tillämpas enbart inom en nivå i en organisation, inte heller inom begränsade delar. En genomgripande och långsiktig policy för att prioritera en satsning på ett kvalitetsprogram, är en förutsättning för att uttalade kvalitetskrav skall kunna penetrera en organisation. (1996)
|
